提起温江区万春镇中心卫生院，住在周围的居民们都能瞬间说出一大堆“明星”：“自行车老师”郭艳子、“健康大使”史医生、“慢病专家”王老师……这些在当地居民中口碑爆棚的“明星”们，正是万春镇中心卫生院的家庭医生们。2018年，万春镇中心卫生院将基本公共卫生与基本医疗深度融合，以家庭医生健康服务为中心，创新慢病管理模式，走出了一条基层卫生健康服务的新路子。
转思路齐参与
组建10大家庭医生团队
万春镇常住人口近7万人，其中应管理高血压患者、糖尿病患者达6千余人。为了充分做好家庭医生健康服务，万春镇中心卫生院改变既往“公卫承包”的管理模式，动员全院参与，采取家庭医生团队片区管理的模式，将万春镇20个村（社区）划为10个片区，由10个家庭医生团队分别负责，采取团队长负责制，让家庭医生的工作开展更清晰。与此同时，卫生院以村（社区）开展各种活动为契机，让健康讲座、义诊宣传、健康管理等走进社区，让慢病随访、健康体检、面访入户等工作进家庭，开启了政府主导—医院负责—村（社区）配合的工作新模式。
“通过采取人人参与的方式，我们医院目前组建了10大家庭医生团队，我们积极促进基本公共卫生服务与基本医疗均衡、融合发展，通过做好基本公共卫生服务，赢得群众信任，促进基本医疗发展；依托基本医疗的技术支撑，提高基本公共卫生服务水平，将基本公共卫生服务与基本医疗同考核，不断促进医疗和公卫的深度融合。”温江区万春镇中心卫生院院长郭蓉介绍道。
重民生求实效
创新个性化慢病管理模式
慢病管理一直是基层卫生医疗单位的重点工作之一，但在实际执行过程中，往往由于老百姓意识的薄弱，从而使得该项工作的开展阻力重重。“让家庭医生做好慢病管理，提高基层医疗服务时效，是我们探索出的有效方法。”院长郭蓉介绍，“一方面我们利用门诊首诊、下乡体检等途径，主动发现辖区慢病患者，另一方面我们将上级医疗机构发现的慢病患者、辖区机关企事业单位体检发现的慢病患者数据进行共享。针对慢病人群，我们以患者需求为导向，定制个性化治疗方案，针对居家较远及行动不便的患者，我们的家庭医生主动送服务上门，并在各村（社区）设置了家庭医生工作站，为慢病患者提供定时定点健康服务。”
在做好慢病管理的同时，健康宣教也是居民的“必修课”。万春镇中心卫生院针对中青年慢病患者依从性差的问题，创新开展将健康教育与年度体检相结合的“健行健心”计划，各家庭医生团队将健康体检与健康教育相结合，将体检报告“送货上门”，当面讲解。同时，医院结合新媒体手段，开发了家医朋友圈、微信 “粉丝团”等健康互动平台，将健康守护从线下延伸到线上，开办了如《高血压吃什么好？》《糖尿病食谱》等线上讲座，受到群众的一致好评。
家庭医生上门服务
强联动做特色
打造一站式基层医疗服务
86岁的张婆婆家住温江区万春镇清油村，长年患有双膝关节疼痛症。今年5月，张婆婆来到温江区人民医院就诊，经过治疗病情得到有效控制。根据张婆婆的实际情况，区医院骨科专家给出了最佳的后续治疗方案：张婆婆可以回基层医院进行康复休养治疗。
作为张婆婆的主治医生，四川省人民医院温江医院骨科主任常瑞立即与医联体下级万春镇卫生院取得联系，为张婆婆开具双向转诊下转单。万春镇卫生院立即响应，为张婆婆办理住院手续，并制定了详细的康复治疗方案。院长郭蓉及全科医生团队每天查房为张婆婆监测恢复情况，经过几天的康复理疗、活血化瘀等治疗，张婆婆病情明显好转。“你们的康复诊疗方案做得很好，很适合患者的实际情况，我对张婆婆后续的康复治疗很有信心”。区医院骨科主任常瑞来到万春镇中心卫生院查看患者恢复情况时说道。
通过家庭医生这一健康桥梁，老百姓看病就医流程变得优化，转诊也更加便捷，在家门口就能享受到上级医院专家的服务。“万春镇中心卫生院依托医联体单位专业能力，全力提升全科医生服务水平，上下联动，上下齐心，上下发力，做好居民健康服务的守门人。”院长郭蓉说道。
为了给辖区居民打造一站式医疗服务，万春镇中心卫生院与上级医院深度互动，强强联合，深入开展医联体，依托医联体单位专业能力，提升全科医生服务水平，为居民健康保驾护航。同时，医院多管齐下，打造特色服务项目。为充分发挥中医药预防保健特色作用，医院根据老人健康需求开展中医药“三关护”（“护生活”、“护身体”、“护心理”）活动；为做好家庭医生妇幼保健工作，万春镇中心卫生院开展以“妈妈班”为依托的“健康纽带”计划，家庭医生团队为孕产妇及新手爸妈宣讲优生、孕期保健、新生儿保健、等知识；深受居民们好评。
万春镇中心卫生院中医诊室
刘俊 卫生院供图
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