［摘要］
目的:探讨不同医保付费方式对同一病种医疗相关费用的影响，分析如何应对医保支付方式改革，并针对宿迁地区特点提出建议。
方法:采集宿迁市某三级综合医院2020年6月-2022年6月449例翼状胬肉出院病例，分析对比按项目付费与DIP付费方式对同病种医疗费用的影响。
结果:实施DIP付费方式以后，平均医疗总费用、药品费和手术费均明显下降,平均住院日缩短，患者平均自付金额降幅46.24%。
结论:采用DIP付费方式可有效降低医疗费用、平均住院日和患者自费比例，可提升医保控费管理与医疗机构精细化管理效率，减轻患者负担。
医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，与医、保、患多方利益息息相关。医保支付方式更是关乎群众的利益与医疗机构的发展。目前,我国医疗保险付费方式主要有按项目付费、按床日付费、按病种付费、DRGs（按疾病诊断相关组）支付、DIP（按病种分值）支付及总额预付制等。
2020年11月，宿迁市被确定为国家DIP试点城市之一，宿迁市以此为契机，开启了以国家DIP技术规范为基础，打造DIP付费宿迁特色的探索之路。宿迁市自2021年6月正式开始实施按病种付费,我们选取相关政策实施前后资料进行对比（实施前2020年6月-2021年5月，实施后2021年6月-2022年6月分析如何适应医保支付方式改革,提高医保支付效率,提升医院精细化管理水平。
1资料与方法
1.1研究对象
采集宿迁某三级综合医院499例翼状胬肉肉出院病人为研究对象。剔除严重并发症病例50例，纳入研究范围病例数量共449例,按照不同的医保结算方式分为2组，项目结算组（项目组）219例和病种分值结算组（DIP组）230例。项目组男性79例，女性140例,年龄最小为31岁,最大为85岁,平均（58.58±9.58）岁。DIP组男性71例，女性159例，年龄最小33岁，最大82岁，平均（58.96+9.42）岁。两组患者在性别、年龄等一般资料上无显著性差异。
1.2研究方法
采集患者病史资料，比较项目组与DIP组医疗总费用、药品费、手术费、检查费、治疗费、平均住院日的差异，观察不同医保付费方式对医疗费用医保支出及个人支出费用等的影响。
1.3统计学分析
采用SPSS23.0软件进行统计处理，以（x±s)表示计量资料，正态分布资料采用t检验，以F<0.05具有统计学差异。
2结果
两组间检查费、治疗费无显著性差异（P>0.05）,但DIP组中医疗总费用、药品费和手术费均明显下降，其中
总医疗费用从3261.03元降至2542.22元，降幅为22.04%；
药品费由579.22元降至470.48元,降幅18.77%；
手术费由968.88元降至875.6元，降幅9.63%；
平均住院日由5.03天缩短至4.58天，缩短0.45天；
患者平均自付占比由58.8%降至40.55%,
均具有统计学差异（P<0.05）（见表1、表2）。
3讨论
研究结果表明，DIP支付方式在一定程度上降低了医疗总费用与患者自付费用，平均医疗总费用、药品费和手术费均明显下降，有效控制了医疗成本。在DIP付费方式下，医保管理部门对医疗机构是按照病种分值分值单价的限额进行补偿，医疗机构可能在经济利益的引导下，主动实施费用控制。DIP付费在降低医疗费用的同时，必要检查及治疗项目发生的实际费用虽有降低，但差异无统计学意义，提示医院并未通过减少必要检查来减少支出，病人的医疗质量可以得到保证。
平均住院日是评价医疗效益和医疗质量的重要指标，平均住院日由5.03天降至4.58天,缩短0.45天。因DIP付费有式的盈利模式有别于按项目付费，临床医生不会因为科室利益而延长住院时间;相反，医生会为了病种费用标准或医院下达的绩效指标而主动缩短住院时间。
3.1DIP支付方式给医疗机构带来的影响
张丹等（2021）基于公立医院发展现状，认为DIP作为医保支付制度的形式呈现,也可以作为一种管理工具，强化医疗机构的成本控制与节约意识。DIP支付方式的推行势必会给医疗机构的全面发展带来较大的影响，同时对医院管理提出更高的要求。医疗机构可通过DIP支付盈亏情况找准医院定位，了解科室的发展现状,通过病种标杆值对较高费用的病种成本构成进行比较分析，找出可压缩的环节，制定合理最佳的诊疗方案，如推行临床路径、限制辅助药品使用等。
一方面,应用DIP支付方式也有一定的不足，如DIP分值测算是以近3年的历史数据为基础，而初期历史数据可能会存在医疗服务收费不合理、总费用不能反映医疗服务实际资源消耗的情况，会导致病种分值测算存在较大的差异。在DIP支付机制下，可能诱导医疗机构将超支费用分解至门诊或其他非定点机构;医疗机构为增加盈利，不可避免地会在病案首页上“多做文章”，出现高套病种分值、筛选分值较高病人、限制收治重症患者等现象。
3.2实施并完善DIP的建议
3.2.1建立完善的支付方式顶层设计。许祝愉等（2021）在分析DIP对医疗机构的影响时，认为借鉴早期试点城市成功经验的同时，需结合本地区特点，形成切实可行的市级支付方式改革方案，由相对固定的部门统一推进。宿迁市医保管理层面需从顶层设计的角度出发，明确宿迁市级层面的DIP主目录、辅助目录，以及分值权重与分值测算规则，加强医保管理部门内部的沟逋协调。制定统一且成体系的实施方案，为医疗机构做好政策解读、立法宣传及制度保障。陈敏等（2020）分析DIP实施情况，指出DIP支付方式相对于其他支付方式，需发挥第三方优势，完善内部制度，发挥医保管理部门、医疗机构以及第三方专业机构的协同作用，多方参与、互相沟通形成合理的协商及监管机制。
3.2.2提升病案首页质量。病案首页填报是实施DIP付费的关键一环,其数据质量直接影响DIP偿付。医疗机构需重视提升病案首页的填报质量，医保管理部门应加强对病案首页的审核，规范诊疗信息数据，借助人工智能等手段进行编码校验，提升病案质量及审核准确性。
3.2.3建立成本管控核算体系。医疗机构需在保证医疗质量前提下，降低医疗费用，提高医疗效率,控制成本支出，发掘卫生资源的潜力。如有序落实集中带量采购、科学设定科室药耗控制比例，推动药品、耗材使用精细化管理等。黄毅等(2021)研究广东DIP实施成效时，认为按病种分值付费试点的推进需要医保、医院等多方协同配合，既适当引导分级诊疗，也要推动各级别医疗机构的健康发展。医疗机构必须加强成本管控，从之前的规模扩张型转向精细化管理，从“大医院”向“强医院”转变,逐渐向成本控制转型升级。
3.2.4加强信息化建设。DIP支付涉及医院、医保部门之间的信息联动。医院运行管理的数据涵盖面较广，包括病案管理系统、HIS收费系统、财务核算系统等。通过关联多系统数据及功能,可搭建医保DIP监管分析系统，辅助医院精准对接医保付费政策，面向医保、质控、病案、临床等科室各个业务环节及管理服务对象,规范数据填写，提供医保DIP付费的预测分析，运用科学精准的分析指标,发挥病组指标分析在医院运行过程中对费用管理及质量管理的支撑作用。
3.2.5完善以DIP为核心的绩效考评体系。DIP付费制度下需构建一套全方位多维度的绩效考核体系，利用绩效考核调动医务人员的工作积极性。综合学科现状、政策因素等设定考核指标等级，以考核指标为导向，量化月度、年度考核，明确临床医生、麻醉医生、护理人员等不同类别人员的考核系数,通过指标数据进行病种监测，对不同医生作出更加客观公正的评价。通过科学的绩效管理，体现医务人员知识、技术等要素的价值。
原文：宿迁市某医院实施DIP付费方式的效果评价，王颖，何瑞星，柏红，江苏卫生事业管理，2022；仅学习交流使用，如有侵权请联系删除。
