多学科协作诊疗模式在头晕/眩晕疾病中的研究进展(眩晕诊疗多学科协作患者)

引用本文：

张佳，姜睿璇，白雪松，等．多学科协作诊疗模式在头晕/眩晕疾病中的研究进展[J]．中国医学前沿杂志(电子版)，2021，13（4）：1-5．

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张佳1，姜睿璇1，白雪松1，鞠奕1,2,3，赵性泉1,2,3,4（1．首都医科大学附属北京天坛医院　神经病学中心，北京　100070；2．首都医科大学眩晕临床诊疗与研究中心，北京　100070；3．国家神经系统疾病临床医学研究中心，北京　100070；4．中国医学科学院脑血管病人工智能研究创新单元，北京　100070）

基金项目：“重大新药创制”科技重大专项（2017ZX09304018）；北京市科委医药协同科技创新研究专项（Z201100005620010）；中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（2019-I2M-5-029）；北京市临床重点专科项目

通信作者：赵性泉　E-mail：zxq@vip.163.com

【摘要】　头晕/眩晕是一大类常见症状，其病因复杂，涉及多个学科，容易误诊。
单一学科诊治模式在头晕/眩晕疾病的评估、诊断和处理等方面具有局限性。
近年来提出的多学科协作诊疗模式将机械割裂的学科和专业知识有机结合，更有利于头晕/眩晕疾病的诊治、管理和科学研究，推动诊疗规范化并减轻患者负担。
本文对多学科协作诊疗模式在头晕/眩晕疾病的研究进行简要综述。

【关键词】　头晕；眩晕；多学科协作

头晕/眩晕是门急诊最常见的临床症状之一，可发生于各年龄阶段，尤其在老年人群中具有更高的发病率[1]。
头晕/眩晕病因繁多，不仅包括中枢神经系统疾病，如后循环缺血、多发性硬化等，还涉及多个临床科室，包括耳鼻喉科相关的前庭周围性疾病、内科相关的全身性疾病、精神心理科与情绪情感相关的头晕、骨科与颈椎病相关的头晕、眼科疾病相关的头晕等。
患者临床表现的复杂多样，急性发作期的严重症状，慢性迁延不愈的模糊主诉，以及复杂多学科病因可能，都为头晕/眩晕疾病临床诊治和学习带来挑战[1-3]。
头晕/眩晕患者就诊时常辗转奔波于各个科室，容易被推诿漏诊、误诊误治。
从单一学科角度迅速而准确地识别并区分头晕/眩晕及其病因，及时给予有针对性的治疗尚存在困难。
因此，在诊断和治疗过程中开展和构建头晕/眩晕的多学科协作诊疗模式，有利于整合医疗资源，减少患者误诊误治，缩短诊断治疗等待时间，提高治疗方案的科学性和合理性，达到规范化和个体化治疗的目的，有助于提升我国头晕/眩晕的诊疗水平，目前已成为头晕/眩晕领域重要的医疗模式[4]。

01建立头晕/眩晕多学科协作诊疗模式的必要性

头晕/眩晕具有高发病率、高患病率和高复发率，严重影响患者生活质量。
人群终身头晕/眩晕患病率为20%～30%，在老年人群中具有更高的患病率。
国内针对头晕/眩晕人群的调查研究显示，普通人群头晕/眩晕患病率为3.3%～4.1%，女性患病率是男性的1.9倍[5]，1年内复发率可达37.7%，12%～40%的患者可出现日常活动受限，超过1/4的患者存在焦虑相关症状。

头晕/眩晕患者临床表现形式复杂多样，不同学科之间对相关定义和分类缺乏统一的规范和标准。
既往经典定义将头晕（dizziness）分为眩晕（vertigo）、晕厥前（pre-syncope）、失衡（imbalance）和头重脚轻（lightheadedness）[6]。
2009年Bárány学会制定了前庭症状国际分类[7]，将其分为以下4类：眩晕（vertigo）、头晕（dizziness）、前庭-视觉症状（vestibule-visual symptoms）和姿势性症状（postural symptoms）。

头晕/眩晕的病因复杂，有多种分类形式，可按解剖位置分类，也可按起病形式、发作频率和持续时间分类[8]。
有关眩晕病因分析的研究显示，引起头晕/眩晕的病因达25种之多[9]，另外有部分患者可能存在多种病因或病因不明。
此外，一些引起头晕/眩晕的疾病缓解之后还可能继发持续性姿势-知觉性头晕（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）[10]等慢性功能性疾病，进一步增加了诊断的难度。

目前我国的医疗模式科室分类较细，专科医生掌握的理论和技术知识有一定局限性，对超出本专业的知识储备不足，同时缺乏与其他科室的有效交流。
多学科协作诊疗模式是以患者为中心，发挥诊疗相关科室专业特长，共同为患者制订精准的个体化诊疗策略，较专科诊疗模式更加高效和规范，同时也为头晕/眩晕疾病开展临床科研、教学和科普教育等提供了良好的机会，对学科发展具有重要的推动意义。

2.1 头晕/眩晕单一学科诊治模式的不足和缺陷 头晕/眩晕患者人群庞大，疾病谱复杂，且症状为主观感受，患者描述的症状内容差异大，量化困难。
不同疾病具有不同的头晕/眩晕特点，同一前庭疾病在不同时期也可有多种不同形式的前庭症状[11]，甚至演化出慢性头晕倾向，临床表现不典型，诊治更加疑难复杂。
患者就诊科室各异，而不同学科医生对头晕/眩晕概念的理解、相关病因和疾病谱的认识存在差异，诊治意见不统一，从单一学科的视角诊断头晕/眩晕具有一定的局限性。
头晕/眩晕患者在单一学科诊治时会出现不同科室做出不同诊断和治疗等情况，可能导致病情延误甚至在治疗后出现严重后遗症等情况[12]。
良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是引起头晕/眩晕症状最常见的病因，然而在临床实践中BPPV经常被漏诊或误诊，约40.89%的BPPV患者被误诊为椎基底动脉供血不足或颈源性眩晕，从而造成高昂的疾病相关检查和治疗费用[13,14]。
脑血管病是引起头晕/眩晕的疾病中可能导致严重后果的病因，约35%表现为头晕/眩晕症状的脑血管病患者在初诊时未能及时明确病因，以至于延误诊治时机，影响预后[15]。
此外，既往研究发现30%～50%有头晕/眩晕症状的患者共患精神障碍性疾病，而神经科医生诊断出至少合并1种精神障碍性疾病的比例约为10%[16]。

一项研究对比了单一学科模式和多学科协作诊疗模式对头晕/眩晕患者的诊治质量，结果显示单一学科对头晕/眩晕的诊断笼统、确诊率低，而多学科协作诊疗模式弥补了上述缺陷，提高了头晕/眩晕的诊治能力[17]。
在多学科协作诊疗模式门诊，92%的头晕/眩晕患者可以得到较明确的病因诊断，而在单一学科门诊中仅有56%的患者得到明确的病因诊断。
由于我国现有医疗体制的限制，学科间或缺乏良好沟通，对彼此新技术、新方法的进展缺乏深入了解，致使单一学科难以充分全面评估和处理头晕/眩晕患者的病情。

为解决因多系统疾病、多学科交叉造成的知识欠缺或壁垒，进行多学科协作、整合学科资源，势必成为解决这一问题的重要手段。
多学科协作诊疗模式避免了机械割裂交叉学科间知识，有机地将相关专业知识融合，减少了转诊和对额外辅助检查的依赖，从而减少了患者的不便，并节省了医疗成本。
对推动头晕/眩晕疾病规范化诊疗，缩短诊断时间、及早治疗，提高诊疗水平有重要意义。

2.2 头晕/眩晕多学科协作诊疗模式的发展和优势 多学科协作诊疗模式起源于18世纪[18]，是指由具有不同学科背景的专科人员组成临床工作团队，对某一特定疾病进行分析和诊断，为患者提供综合的最佳治疗方案的诊疗模式[19]。
多学科协作诊疗模式对于症状、病因多样的头晕/眩晕疾病，在多学科范围内进行针对性联系，提高头晕/眩晕疾病的确诊比例和治疗效果，显著改善患者的临床症状[17]。
随着对头晕/眩晕多学科协作诊疗模式的不断探索，其实践的发展经历了学科内、学科间、多学科协作、多学科整合、多学科统一5个阶段，即从单一学科内开展团队工作到在不同学科间开展会诊、进行共同工作、整合不同学科的知识和方法，最后整合建立头晕/眩晕学科[20]。
近年来，随着头晕/眩晕多学科协作诊疗模式的逐步普及，其在临床诊断中的研究与应用增多，医生对头晕/眩晕多学科协作诊疗模式的认知不断提高，极大地提高了诊疗效率和水平，减少了患者在多个科室间转诊，提高了患者满意度[21]。
因此，头晕/眩晕多学科协作诊疗模式具有提高确诊率、缩短治疗时间、减少治疗费用、提高患者满意度等特点[22-24]，故开展头晕/眩晕多学科协作诊疗模式是疾病诊疗管理发展的必然趋势。

3.1 头晕/眩晕的精确诊断 多学科协作诊疗模式将多个学科的新进展、新指南、新方法进行有机融合，为头晕/眩晕疾病的诊断及鉴别诊断、复杂疑难疾病的诊断提供支持。
在诊治方面，其汇集了神经科、耳鼻喉科、骨科、精神心理科等多学科专家，在同一时间共同参与患者病史采集，采用学科特异性的前庭系统定位诊断思路及床旁查体（眼动检查、前庭功能检查、平衡检查、变位试验等）[25,26]、神经系统检查、精神心理问诊（认知、情绪评估等）[27]等检查，结合影像学[4,25]（高分辨率磁共振成像、功能磁共振成像、磁共振内耳成像[28,29]等）、基因组学、蛋白组学等多学科诊断技术对患者进行系统性评估和分析，简化了慢性、疑难性、病因不明的头晕/眩晕患者的就诊流程，真正做到个体化诊治。
例如，多学科协作诊疗模式利用前庭系统定位诊断思路及检查对头晕/眩晕患者进行个体化评估，不仅提高了诊断的精确率，还降低了约11.5%的医疗费用，显著提高了患者满意度[30]；多学科协作诊疗模式在明确头晕/眩晕患者结构异常的同时，注重对患者身心的综合评估，可早期识别难以诊断的功能性头晕/眩晕患者[30]，并给予早期治疗，避免向慢性进展，改善患者预后。

此外，多学科协作诊疗模式规范了头晕/眩晕的诊治思路：从头晕/眩晕疾病的整体角度出发，明确头晕/眩晕的症状和体征，根据所获取的临床资料确定综合征、功能失调和疾病，分析头晕/眩晕的发病机制，最后给予相应治疗[31]。
例如，对伴有心脑血管疾病危险因素的头晕/眩晕患者，多学科协作诊疗模式有助于在处理原发症状的同时，及时发现潜在的中枢性或周围性前庭疾病，准确明晰病因，以便有针对性地选择治疗手段。

3.2 头晕/眩晕的治疗与康复 头晕/眩晕的治疗以解决导致头晕/眩晕的原发病、缓解症状、控制相关危险因素、预防复发和不良事件发生为整体目标。
多学科协作诊疗模式通过在学科间和学科内的交叉整合，充分结合药物治疗、前庭康复训练、精神心理治疗等方法，为患者制订个体化的综合全面的治疗方案，同时在随访中根据患者对治疗的反应及时进行调整，为改善头晕/眩晕患者的预后提供保障。
例如，对复杂性头晕/眩晕疾病，如慢性头晕患者，通过多学科综合评估，针对原发性前庭疾病、继发的精神心理疾病分别给予针对性的前庭康复训练、认知行为疗法和对症药物等[32,33]，可使大部分患者症状得到改善。
多学科协作诊疗模式有助于改善头晕/眩晕患者的症状和长期预后。

目前，由于不同学科间知识的局限性，国内医务工作者对头晕/眩晕疾病的认识尚不深入。
多学科协作不仅在诊治方面发挥重要作用，且对相关学术发展也具有重要意义。
通过多学科协作可以整合不同学科间头晕/眩晕数据库，总结共性、发现个性，研究头晕/眩晕疾病的综合诊治和管理方法，有助于提高疾病的诊治水平。
同时，通过不同学科间的协作，也可加强不同专科医生对此类常见疾病的系统认识，在协作中发挥交互促进作用，推动临床和科研共同发展。
例如，虽然BPPV是良性疾病，但其具有较高的复发率和复位后残余症状，严重影响患者的日常工作和生活，降低复发率、改善残余症状是头晕/眩晕多学科协作诊疗模式的研究方向；血管源性中枢性孤立性眩晕临床上不易识别，若未得到及时治疗可导致严重后果，通过多学科协作开发快速识别系统，有助于提高初诊医生早期识别率，并给予患者及时有效的干预。

此外，为了促进头晕/眩晕诊疗技术创新发展，发挥各学科优势诊疗团队在临床诊疗技术研究中的引领作用，未来可以建立多学科团队协作的临床与学术研究平台，为多学科协作诊疗模式在头晕/眩晕疾病科学研究领域的应用进行有意义的探索。

头晕/眩晕主观感受变异性大、量化困难，其疾病谱复杂，病因涉及神经内科、综合内科、耳鼻喉科、骨科、康复理疗科、精神心理科、老年医学科、眼科等多个学科，需要临床医生充分掌握相关学科知识才能做出正确诊断。
头晕/眩晕相关疾病的诊断高度依赖于充分的病史询问、熟练的专科查体和辅助检查结果的正确解读，因而诊断难度较大。
头晕/眩晕疾病往往需要制订综合治疗策略，内容涉及药物、心理咨询、认知行为训练、前庭康复训练及必要的外科干预等。

综上，头晕/眩晕的诊疗涉及多个学科，多学科协作诊疗模式对其诊治管理和科学研究具有重要意义。
目前，这种诊疗模式仍处于不断探索和发展阶段，建立头晕/眩晕多学科协作诊疗模式规范的操作流程及技术推广，将有助于将头晕/眩晕疾病诊疗和科研水平提升到新的高度。