作者：丁锦希 中国药科大学教授
国家医疗保障局近日公布《医疗保障法（征求意见稿）》，这意味着医疗保障正式步入法制化建设的实质进展阶段。医保法治化建设呼吁之声由来已久，在2018年国家医保局成立后，该项工作被迅速提上议程。建立以《医疗保障法》为统领，配套出台若干行政法规和部门规章，形成独立完备的医疗保障法律体系，我们还有多远？还要进行哪些工作？中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）访谈了中国药科大学丁锦希教授，希望从10个关键问题入手，来对这个宏大而复杂的问题进行梳理。以下为访谈实录：
中国医疗保险：我国原来关于基本医保的法律包涵在《社会保险法》之内，而2018年国家医保局成立以来，开始进行医保单独的法制化工作，在出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》之后，又公布了《医疗保险法（征求意见稿）》，您怎样看待这样的转变？我国医保法制化的总体进程如何？
丁锦希：
主要体现为两个转变：
一是立法进程加快。《社会保险法》1994年开始起草，2010年颁布，历经十六年才制定完成。而《医疗保障基金使用监督管理条例》从制定到颁布仅用了两年时间（2019-2021），及时响应了医保基金监管需求。《医疗保障法》也已被列入全国人大常委会2021年度立法工作计划预备审议项目，有望于近几年正式颁布，为医疗保障事业高质量发展提供法律支持。
二是法律层级提升。在国家医保局成立之前，基本医保包含在《社会保险法》之中，法律层级中缺少独立法律文件。国家医保局成立后，大力推动医保法制化建设，组织起草论证《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》并由国务院颁布。《医疗保障法》系我国医疗保障制度的顶层设计，将由全国人大审议通过，法律效力层级得到了明显提升，这将加大医保制度社会影响力和执法推动力，给我国医保管理带来深远的影响。
同时，其配套系列下位法如医保筹资待遇、采购、基金管理和公共服务都将继续修订和完善，以构建更加完善的医保法律体系。
中国医疗保险：今年五月，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式开始施行，这是我国第一部医保方面的专门法规，随后国家医保局又公布了《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》。该办法将制定行政处罚裁量基准的权利和行使行政处罚裁量权赋予了省级医疗保障行政部门。您认为在制定裁量基准的时候应该注意什么？怎样公平、公正、公开地制定裁量基准？如何避免同一地区之内、不同地区之间的裁量差异过大？需要引入专业的第三方机构吗？
丁锦希：
自由裁量权的规范使用是制定裁量基准时应要注意的核心问题。自由裁量权是国家赋予行政机关在法律法规规定的幅度和范围内所享有的一定选择余地的处置权力，在执法中地方行政机关可依据实际情况做出具体处罚，若自由裁量权过大，则可能出现滥用权力导致畸轻畸重的情况，损害法律的公平公正性。因此需设定裁量基准，明确处罚上下限。
裁量基准作为执法的基本原则，既要使法官判案时能充分发挥主观能动性，又要保证公平性。因此，制定过程应遵循严格立法程序，做到事前公开与事后公开，同时根据全国应用实际情况，每3-5年对基准进行动态调整，以确保公平、公正、公开。例如骗保立案标准已从1996年的1万元量刑起点调整至现今的3000元，顺应加强医保基金监管的改革方向。
不同地区经济发展水平、基金及医保管理水平存在差异，因而裁量基准存在一定差异属正常现象，但差异不能过大。这无需引入第三方机构，可由司法机关积累实际判例经验，最终由最高人民法院出具司法解释，统一全国裁量基准。
中国医疗保险：您认为医保行政部门在进行行政处罚的时候，需要注意哪些方面？我们了解到，目前很多地方在执行处罚的时候还没有按照行政处罚来进行，究其原因，一方面是执行成本较高，另一方面是法律风险较高。如何解决相应的问题？
丁锦希：
先说要注意的问题。
医保部门在行政处罚时应注重以下几点：一是程序合法，行政处罚立案调查、充分取证、事先告知、听证程序等流程具有完整性，不得省略执法程序，确保程序合法。二是法律适用准确，行政处罚在证据充分、事实清楚的前提下，优先适用基本法《行政处罚法》，若案情复杂也应在具有总则性质的《行政处罚法》规范下适用分则规范与特殊法。三是注意边界，既不能因推诿拖延履职，导致该罚不罚，也不能以罚代刑，当违法事实达到刑事追诉标准、涉嫌犯罪、依法需要追究刑事责任的，应及时移送公安机关移送予以量刑。
再来谈一谈解决建议。
为控制法律风险，医保行政部门一方面可通过强化群众举报投诉渠道建设来加强社会监督，另一方面可通过建立包含内外部律师的专门法律顾问团，研判行政处罚风险，加强执法部门内部风险控制。必要时医保行政部门可与公安机关、检察机关建立协作机制（如行刑衔接联席会议等），提高行政执法效率和准确度，降低执法成本。
中国医疗保险：您认为目前出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》与《医疗保障行政处罚程序暂行规定》有哪些需要完善的地方？
丁锦希：
主要有两处需补充完善：
（1）引入第三方鉴定机构
对于临床诊疗、处方和用药行为等关键证据合规性的认定，由于其涉及临床医学、药学等专业技术知识，医保部门还缺乏相应的技术标准，无法确保证据认定的准确性和合法性。因此，建议引入第三方鉴定机构鉴定，确保鉴定结果的准确性和公正性。
（2）明确教育意义
行政处罚并非最终目的，应着重于教育，不能“只罚不教育，重罚轻教”。目前《医疗保障行政处罚程序暂行规定》要求“坚持处罚与教育相结合”，但未明确教育意义。教育有两层意义，一是通过教育违法主体本人，引导其纠正自身违法行为；二是发挥警示作用，教育公民、法人或者其它组织自觉守法。
中国医疗保险：《医疗保障法》目前已经进入到征求意见阶段，您认为该法律出台后会产生怎样的影响？
丁锦希：
主要为三个方面影响：
（1）独立化：在单独立法之前，医疗保险与养老、工伤保险一同包含于《社会保险法》中，而医保有其殊异之处。一是它与老百姓生命健康直接相关，可助力缓解因病致贫问题，提高患者生活质量；二是从保险风险控制来讲，养老保险属于当下筹资、未来受益的确定性保险，而医保范围内的疾病发生具有不确定性，医疗保险风险不确定，故医保筹资和待遇模式不同于养老保险。
因此医保单独立法更加强调了医疗保障的社会公共管理财务管理属性，体现出国家对老百姓生命健康的高度重视，是建设健康中国的关键措施。
（2）体系化：《医疗保障法》健全完善了基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，统一规范了从筹资待遇到基金管理、目录调整、药品耗材采购的完整医保管理运行体系。医保体系化构建将使得各环节管理更加清晰、协调，从而更好发挥整个医疗保障系统的功能。
（3）前瞻化：医保与医疗、医药紧密联系，而现代医学各领域技术迭代发展很快，管理模式更新变化大，将有更多的新治疗模式、新卫生医保管理模式产生，这对医保法律体系提出很大挑战。《医疗保障法》作为顶层设计，须具备前瞻性，符合医保管理、医疗与医药发展趋势。
中国医疗保险：医保与医疗和医药有着密切联系，《医疗保障法》的制定该如何更好体现“三医联动”？
丁锦希：
“三医联动”是全面建成医疗保障体系的关键，是我国医改核心思想，需要通过立法明确实施路径。
一是发挥对医疗、医药的引导作用。近几年医保支付方式和采购模式改革对医疗、医药带来很大影响。随着医保谈判、集采的深入，药企资本投入结构发生改变，研发重心逐渐由Me-too、Me better转移至First in class新药，研发路径也从国内局部研发发展到全球多中心试验，创新药研发进入快车道，进一步推进国家药品监管部门建立附条件批准、优先审评等多条绿色通道，出台各项审评审查指南。
目前医保对于医院改革的引导作用还需深化，特别是通过推进医院薪酬体系体制改革，引导规范医生诊疗行为。对此，《医疗保障法》应提出全面实行按病种、按人头付费为主的多元复合支付方式，并落实“两个允许”，将医生绩效考核与医保支付方式结合，促进医生规范诊疗、合理用药。
二是要与医疗、医药改革紧密衔接。近年来，医药、医疗领域改革发展取得较大进展。在医药领域，已探索实施MAH制度、附条件批准、一致性评价等多项改革，创新激励的政策导向明显。相应地，医保谈判、支付标准制度等也应适时调整，实现“激励相容”。医疗领域正在加速建设医联体医共体、分级诊疗和家庭医生签约制度，医保也应作出协同改革措施，例如通过在基层门诊实行按人头付费，将医保支付方式改革与家庭医生绩效考核相结合，促进分级诊疗的落实，促进医疗体制改革的推进。
中国医疗保险：在《医疗保障法》相关立法工作推进的同时，您认为《社会保险法》有必要做出哪些修改？
丁锦希：
《社会保险法》颁布时间早，其中关于医疗保险的内容相对滞后于医保改革发展形势，可能无法为医保改革发展提供相匹配的法治保障。因此首先应厘清二者的关系，即《社会保险法》与《医疗保障法》是上下层级的包含关系，还是同一层级的并列关系？进而作针对性修改。
若两者属于包含关系，《社会保险法》在顶层设计时需要根据《医疗保障法》相关条款做较大幅度的修订，条款内容不能有所冲突，保证兼容性。以不予支付情形的认定为例，《社会保险法》中仅规定了四种情形，《医疗保障法》则在此基础上延伸了两条，即①体育健身、养生保健消费、健康体检；②国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。对此，《社会保险法》也应进一步补充，保证一致性。
若两者属于并列关系，即《医疗保障法》独立于《社会保险法》，则《社会保险法》仅需做一些小修订，只要保证基本理念不冲突即可。例如对于医保基金（含生育保险）和其他社会保险基金的核算方式、保值增值途径等，都应遵循国家统一规定，不得将基金用于国家规定的禁止途径。
中国医疗保险：《医疗保障法（征求意见稿）》中，对于医保基金不予支付的范围里，有一条“应当由第三人负担的”，这条规定与《社会保险法》一脉相承，同时也写入了医疗保障待遇清单当中。但在医保工作人员的实践当中，“第三人”往往不能够清晰定义。请问您觉得“第三人”该如何定义？还有对于第三人追偿的规定，这么多年落实情况不容乐观，针对此您有哪些建议？
丁锦希：
医保中的“第三人”可定义为除保险人和参保人以外，对参保人造成人身伤害、应对参保人承担赔偿责任的责任人。
在法理层面，由第三人造成的伤害，医保基金应不予支付，但可根据《社会保险法》第四十二条规定进行垫付。垫付应按照程序进行，垫付后医保经办机构应向第三人追偿。但在实践中，因为第三人下落不明或无能力赔偿，导致追偿成功率不高。对此建议建立专门追偿机构或实施债权转让制度，赋予受让方代位追偿权（通常是专业律师事务所），开展代位追偿。
中国医疗保险：地方在制定自身医保法规的时候，应该注意哪些问题？比如目前有地方规定，意外事故伤害医保不予报销，或者是单独列了个意外险来进行报销，您认为是否合理？还有一些地区规定，吸毒、酗酒、自杀等自身原因导致的就医，医疗费用不予报销，您认为是否合理？
丁锦希：
地方在制定自身医保法规时，应当重点关注两个问题：一是注重与上位法的衔接性，不能与上位法有冲突，例如在国家医疗保障待遇清单中的报销范围，地方不能规避，国家明确规定不能报销的，地方也不得报销；二是给予地方一定自主立法权，在上位法规定的政策框架内，地方可根据本地医保基金能力，对某些伤害情况给予一定报销。
那么基于该两点，对于国家层面规定不予支付的意外事故，地方不支付是合理的，且通过商业健康保险进行报销是一种选择。但对于国家层面规定的可报销的意外事故，如参保人在无责任人情况下发生的，地方不予报销则不合理。
中国医疗保险：对于医保的法制化进程，您还有什么意见和建议？
丁锦希：
为加快医疗保险制度覆盖全民和多层次医疗保障体系建设，在立法进程中可从以下三点进行优化：
第一，注意前瞻性。医保改革推进迅速，而法律施行时间通常较长，《医疗保障法》须具备前瞻性，在满足当前规范医疗保障领域需要的同时，又能符合医保领域的未来发展趋势，给予未来改革一定引领与发展空间。
第二，提高协同性。为尽快完善医保法治化体系，全方位规范医保领域行为，上位法在制定时应考虑下位法起草进程，在内容上具有一定包容性，赋予下位法一定自主权；而下位法应基于上位法纲领性原则，尽快开展起草工作，并做好与同位法、上下法之间的衔接，各法之间要避免内容冲突，确保一致性。
第三，强化风险控制。一是权责风险，如商业健康保险是构成多层次保障的重要组成部分，但医保局仅是商业保险的业务指导部门。要处理好银监会、保监会和医保部门之间，就商业健康保险管理的权责划分问题；二是舆情风险，在保证基金可持续的前提下，须充分保障医疗服务质量，提高公众健康福祉；三是环境风险，要注重基金监管风险和基金共济再分配问题，逐步提高统筹层级，减弱地区间的不平衡发展，共同推进全国医疗保障事业发展。
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